Aanmelden voor een afspraak

Vul onderstaand formulier zorgvuldig in. Na verzending kunt u direct een afspraak inplannen via mijn planningssysteem.

Naam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Intake Formulier

Uw geboortedatum

Waar woont u? (land en stad)

Waar heeft u ons gevonden?

Bent u momenteel onder behandeling van een arts voor dit probleem?

Ja Nee

Gebruikt u momenteel medicatie voor dit probleem?

Ja Nee

Beschrijf kort uw probleem

Hoe beïnvloedt dit probleem momenteel uw leven?

Wat is uw grootste struggle om dit probleem op te lossen?

Wat is uw doel en waarom wilt u dit bereiken?

Hoe hoog is uw prioriteit om dit nu op te lossen? (1-10)

Heeft u de financiële middelen om te investeren in uw transformatie?

Ja Nee

Bent u al eerder gehypnotiseerd geweest?

Ja Nee

Als ik mij commit om met u te werken, hoe snel kunt u dan beginnen?

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en ik heb kennis genomen van de privacyverklaring van Hypnohelp.nl

Na verzending van dit formulier kunt u direct een afspraak inplannen: